Ochorenia prostatickej žlazy

Admin, 15.11.2012 - Benígna prostatická hyperplázia (BPH = nezhubné zväčšenie prostatickej žľazy) je jedným z najčastejších nezhubných ochorení, ktoré postihuje mužskú populáciu – 40 % prevalencia u päťdesiatnikov, 50 % u 50 – 60 ročných mužov, 60% u 60 – 70

ročných a až 90 % výskyt u jedincov starších ako 80 rokov. BPH môže viesť ku zväčšeniu objemu prostatickej žľazy (tzv. BPO – Benign Prostatic Enlargement), k obštrukcii dolných močových ciest (tzv. BPO – Benign Prostatic Obstruction) a/alebo k príznakom dolných močových ciest (tzv. LUTS – Lower Urinary T ract Symptoms). LUTS je nešpecifický termín pre príznaky, ktoré môžu súvisieť s poruchou (dysfunkciou) dolných močových ciest. Rozoznávajú sa dve hlavné skupiny príznakov (symptómov): tzv. uskladňovacie (predtým „iritačné“ = symptómy uskladňovania moču sa vyskytujú počas plnenia močového mechúra a patria sem: denné frekventné(časté: viac ako 6 – 7 krát) močenie, noktúria (močenie jeden a viackrát počas spánku), urgencia, inkontinencia (nedobrovoľný únik moču) a tzv. vyprázdňovacie (predtým „obštrukčné“symptómy vyprázdňovania moču sa vyskytujú počas mikcie a patria sem: slabý prúd moču, „vejárovité“ močenie (močenie s „rozprašovaním“ moču), prerušovaný prúd moču, retardované močenie (začatie aktu močenia po určitej dobe – niekedy až niekoľko minút od chcenia pacienta vyprázdniť močový mechúr), tlačenie počas močenia, terminálne odkvapkávanie (únik moču po kvapkách po skončení močenia), pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra). Príznaky vyprázdňovania moču sú typické pre mužov s BPH a príznaky uskladňovania moču sú signálom prítomnosti OAB(!). 46, 2 % zo 4, 2 miliardy dospelej (≥ 20 rokov) populácie vo svete je postihnutých, alebo malo skúsenosť s nejakou formou príznakov dolných močových ciest. LUTS, ktoré obťažujú svojho nositeľa sa vyskytujú približne u 30 % mužov starších ako 65 rokov.
Etiológia (príčina vzniku) BPH nie je dokonale preskúmaná. Predstojná žľaza je pod vplyvom endokrinného systému a pre vývoj BPH sa predpokladá uplatnenie viacerých faktorov. Za známe etiopatogenetické faktory podmieňujúce vznik BPH sa predpokladá vek pacienta (resp. proces starnutia) pri súčasnej normálnej tvorbe testosterónu semenníkmi. Ako podporné faktory sa pri vzniku BPH uplatňujú rastové faktory, spôsob výživy (príjem cholesterolu, resp. fytoestrogénov) a tiež dedičná predispozícia a etnické vplyvy. Chronické stavy ako hypertenzia a diabetes mellitus sa v poslednom období dávajú čoraz častejšie do súvislosti s klinickou BPH.
Proliferácia (zmnoženie) tkaniva prostaty môže zapríčiniť obštrukciu (prekážku) na úrovni krčka močového mechúra (BOO – bladderoutletobstruction), ktorá sa bežne klinicky prejaví ako LUTS, hyperaktívny močový mechúr (OAB – overactivebladder), nekompletné vyprázdnenie močového mechúra a niekedy aj ako akútna retencia moču (AUR – acuteurinaryretention). Na vývoji obštrukcie (prekážky) pri BPH sa spolupodieľajú dve zložky: 1. tzv. statická (sprostredkovaná účinkom zvýšeného objemu prostaty), 2. ale tiež aj tzv. dynamická zložka (pretože už dávnejšie bolo dokázané, že kontrakcia hladkej svaloviny prostaty je sprostredkovaná tzv. sympatikovým nervovým systémom cez alfa 1 adrenoreceptory). Hlavný vnútrobunkový mužský pohlavný hormón (androgén) zodpovedný za reguláciu rastu prostatickej žľazy je dihydrotestosterón (DHT). Avšak na symptomatológii dolných močových ciest pri BPH sa spolupodieľa aj močový mechúr. Predominantnýmprenášačom nervových vzruchov (tzv. neurotransmiterom)v močovom mechúri jeacetylcholín, ktorý stimuluje muskarínové (M) receptory na povrchu hladkých svalových buniek močového mechúra (tzv. detruzora). Je známych 5 podtypov M receptorov, z toho M₂ a M₃ podtypy sú prítomné v detrúzore. Hoci väčšinu (približne 80 %) receptorov v močovom mechúri tvorí subtyp M₂ a len 20 % podtyp M₃; práve M₃ receptory sa podieľajú na kontrakcii svaloviny detrúzora u zdravých ľudí. Úloha M₂ podtypu zostáva zatiaľ neobjasnená. Avšak bolo dokázané, že u chorých jedincov (napr. s neurogénnou dysfunkciou močového mechúra, alebo s obštrukciou výpuste mechúra) sa na kontrakcii podieľajú aj M₂ receptory.

HYPERAKTÍVNY MOČOVÝ MECHÚR (OAB – overactivebladder) bol vcelku nedávno (r. 2002) definovaný ako komplex príznakov urgencie (= nutkania) s alebo bez urgentnej (= nutkavej) inkontinencie moču (UUI – urgeurinaryincontinence), obvykle s polakizúriou (močenie viac ako 7 krát za deň) a noktúriou (močenie jeden alebo viackrát v noci), ak sa nevyskytujú iné faktory, ktoré tieto symptómy môžu spôsobiť (napr. infekcia močových ciest, nádory/ kamenemočového mechúra a pod. ). Pod pojmom urgencia sa rozumie prudké a naliehavé, niekedy až bolestivé nutkanie na močenie, ktorému postihnutí musia čo najrýchlejšie vyhovieť, pretože močenie nedokážu oddialiť.Urgencia je kľúčovým príznakom každého jedinca s OAB.Výskyt OAB u dospelých jedincov kolíše; u mužov od 10 % do 26 % a u dospelých žien od 8 % do 42 %.
Medzi odporúčané vyšetreniau mužov s BPH a súčasne aj s OAB patria:1. podrobná anamnéza (vrátane využitia dotazníkov – tzv. IPSS /international prostate symptomscore/: získané skóre sa môže pohybovať od 0 do 35 bodov; príznaky so skóre 0 – 7 sa hodnotia ako mierne, 8 – 19 ako stredne závažné a 20 – 35 ako závažné, ďalšie dotazníky zamerané na hyperaktívny močový mechúr a mikčného denníka (dáva jasný prehľad nielen o frekvencii mikcií cez deň a v noci a o vymočených objemoch moču, ale súčasne informuje lekára aj o pitnom režime pacienta), 2. fyzikálne vyšetrenie zahrňujúce digitálne rektálne vyšetrenie (DRV = vyšetrenie prostaty cez konečník ukazovákom vyšetrujúceho lekára) na zhodnotenie veľkosti/ konzistencie prostatickej žľazy a prípadné vylúčenie karcinómu prostaty (KP) a základné neurologické vyšetrenie, 3.stanovenie sérovej hodnoty PSA (prostatickéhošpcifického antigénu = marker napomáhajúci rozlíšenie BPH od rakoviny /karcinómu/ prostaty /KP/) na vylúčenie KP a kreatinínu (na zhodnotenie funkcie obličiek), 4. vyšetrenie moču (na vylúčenie infekcie močových ciest, karcinómu (rakoviny) močového mechúra a pod. ), 5. prietokové meranie (uroflowmetria – stanovenie „sily“ prúdu moču pri močení do špeciálneho prístroja – tzv. uroflowmetra), 6. zhodnoteniepostmikčného reziduálneho moču (= moč, ktorý zostáva v močovom mechúri po kompletnom vymočení sa: robí sa najčastejšie ultrasonograficky) – väčší objem (> 200 ml) zvyškového moču po vymočení signalizuje poruchu funkcie (dysfunkciu)dolných močových ciest a menej priaznivý efekt následnej liečby.
Medzi tzv. voliteľné vyšetrenia patria: urodynamické tlakovo – prietokové meranie (na vylúčenie napr. tzv. neurogénneho močového mechúra), endoskopia – uretrocystoskopia (najmä na oddiferencovanie nádorov dolných močových ciest), ultrasonografické zobrazenie horných močových ciest (na vylúčenie napr. mestnania moču v obličkách – tzv. hydronefrózy a možnej nedostatočnosti vo funkcii obličiek /tzv. renálnejinsuficiencie/ v dôsledku BPH), transrektálna ultrasonografia prostaty (TRUSP = sonografické zobrazenie prostatickej s využitím špeciálnej ultrazvukovej sondy zavedenej do konečníka pacienta) a pod.
U pacientov s BPH (často krát býva spojenie s hyperaktívnym močovým mechúrom – OAB /overactivebladder/) je vždy dôležité a potrebné vylúčiť aj iné možné príčiny LUTS ako sú karcinóm prostaty (KP), konkrementy v močovom systéme, striktúra močovej rúry, zápaly dolných močových ciest, karcinóm močového mechúra, neurogénny močový mechúr a pod.

SPÔSOBY LIEČBY BPH sú konzervatívne a chirurgické. Ciele liečby BPH sú: rýchle a dlhodobé zlepšenie príznakov dolných močových ciest, prevencia progresie (komplikácií) BPH (zníženie rizika vzniku akútnej retenciemoču (= náhle vzniknutá nemožnosť vymočiť sa) a potreby chirurgickej korekcie BPH, prevencia: vzniku konkrementov (kameňov) a divertikúl(výdutín) v močovom mechúri, chronickej retencie(=neschopnosť vyprázdniť močový mechúr) moču s možným zlyhaním obličiek, infekcie močových ciest, viditeľného krvácania do moču (makroskopickej hematúrie), redukcia objemu prostaty a pod. ).Základ konzervatívnej liečby BPH predstavujú dve skupiny medikamentov – alfablokátory a inhibítory 5 – alfa reduktázy. Kombináciaα‐blokátorov s I‐5AR kombinuje rôzne mechanizmy účinku týchto dvoch skupín liekov, s cieľom dosiahnuť synergický efekt v zlepšení príznakov a prevencie progresie BPH.
Vo všeobecnosti nie sú pochybnosti o chirurgickej liečbe BPH, ak sú u pacienta prítomnéabsolútne indikácie na takýto postup (tab. 2). Avšak u 50 – 70 % pacientov sa ochorenie neprejaví absolútnymi indikáciami, ale iba subjektívnymi príznakmi postihnutia dolných močových ciest. Na liečbu tejto skupiny pacientov sú protichodné názory. Chirurgické riešenie BPH by malo byť uvážené aj u mužov so stredne závažnými/ závažnými a obťažujúcimi LUTS, ktoré sa nezlepšili po konzervatívnej liečbe (vrátane farmakoterapie), alebo aj u tých, ktorí odmietajú dlhodobú medikamentóznu liečbu a dožadujú sa aktívnejšieho postupu.
Transuretrálna resekcia prostaty (TURP)predstavuje v súčasnosti zlatý štandard chirurgickej liečby BPH.Pri TURP sa hyperplastické tkanivo odstraňuje elektrickou sľučkou endoskopu (resektora) zavedeného cez močovú rúru do jej prostatickej časti. Dnes sa už používajú aj moderné (bipolárne) techniky resekcie (s využitím plazmakinetickej energie – PlazmaKinetic®) s ešte vyššou efektivitou a prospechom pre pacienta.
Transuretrálna incízia prostaty (TUIP) by mala byť použitá u mužov s menšími prostatami (< 30 g) a bez prítomnosti zväčšeného stredného laloka predstojnej žľazy.
Transvezikálna (otvorená) prostatektómia(OPE) je indikovaná u pacientov s veľkými prostatami (> 80 až 100 g)najmäak je súčasne prítomná objemná cystolitiáza (kameň v močovommechúreväčšíako 3 – 4 cm), alebo veľké divertikulum (výdutina) steny močového mechúra.
Transuretrálnaelektrovaporizáciaprostaty (TUEVP) využíva klasický resektor, v ktorom je štandardná sľučka nahradená valčekovou vrúbkovanou elektródou.Vysoké hodnoty prúdu spôsobujú tepelnú vaporizáciu(odparenie) tkaniva s následným vytvorením dutiny v prostatickejčastimočovejrúry (ktorúpôvodneobklopovalaprostata).
Všetky tieto vyššie spomenuté chirurgické spôsoby liečby (TURP, TUIP, OPE a TUEVP) súsubjektívne  iobjektívne oveľa efektívnejšie v porovnaní s konzervatívnou, alebo minimálne invazívnou terapiou BPH.

SPÔSOBY LIEČBY HYPERAKTÍVNEHO MOČOVÉHO MECHÚRA (OAB):

– konzervatívna (najmä behaviorálna /= zásahy do životosprávy/ a medikamentózna) liečba OABje v súčasnosti považovaná za liečbu prvej voľbyu všetkých pacientov s hyperaktívnym močovým mechúrom. V podstate všetky inhibítory muskarínových receptorov (oxybutynín, tolterodín, propiverín, trospium, solifenacín, darifenacín, fesoterodín) vedú u pacientov s OAB k subjektívnej úľave, k predĺženiu času medzi jednotlivými močeniami (mikciami) a k zvýšeniu funkčnej kapacity močového mechúra. Lepšiu znášanlivosť vykazujú antimuskariniká s vhodne zmenenou farmakokinetikou(napr. retardované formy), alebo iný spôsob ich aplikácie (intravezikálne, transdermálne). Vzhľadom na prehlbujúce sa vedomosti o patologicko – anatomicko – fyziologickej podstate OAB je možné v blízkej budúcnosti perspektívne uvažovať o ďalších spôsoboch ešte efektívnejšej liečby tohto syndrómu (napr. agonistivaniloidných receptorov /kapsaicín, resiniferatoxín/, botulotoxín A, antagonisti tachykinínových receptorov, „otvárači“ káliového (K+) kanála, agonisti β3 adrenoreceptorov a pod. ). Väčšinu pacientov s OAB je teda možné efektívne a bezpečne liečiť s pomocou perorálnej farmakoterapie v kombinácii s inými konzervatívnymi postupmi. Injekcie botulínum toxínu do svaloviny močového mechúra sú minimálne invazívnou modalitou s určitou účinnosťou, ale v súčasnosti je možné ich použiť pre pacientov s OAB len v rámci kontrolovaných, klinických štúdií (čiže ešte nie v bežnej klinickej praxi). Periférna neuromodulácia je rovnako minimálne invazívna a ekonomicky nenáročná alternatíva pre niektorých pacientov s OAB. Centrálna (sakrálna) neuromodulácia sa skôr využíva u jedincov s neurogénnym močovým mechúrom a je podstatne invazívnejšia a nákladnejšia.Chirurgické postupy znamenajú konečnú liečbu OAB, lebo umožňujú podstatne zväčšiť kapacitu močového mechúra (tzv. augmentácia) aleboodviesť (derivovať) moč inou cestou. Princípom liečby je zväčšenie kapacity a poddajnosti nového močového rezervoára, zníženie tlaku a ochrana horných močových ciest. Chirurgická liečba OAB sa vykonáva až po vyčerpaní a zlyhaní všetkých dostupných konzervatívnych, neinvazívnych liečebných metód a výraznej progresii poškodenia obličiek.

AKÉ JE VLASTNE PREPOJENIE MEDZI BPH A OAB U MUŽOV ?

K najčastejším príčinám ťažkostí pri močení u mužov patrí benígna prostatická hyperplázia (BPH), ktorá spôsobuje prekážku odtoku moču. Aj proces starnutia zhoršuje poddajnosť steny močového mechúra, spôsobuje zvýšenú aktivitu (hyperaktivitu) svaloviny (detruzora) močového mechúra a tým aj príznaky OAB. Vo všeobecnosti sa akceptuje výskyt hyperaktivity detruzora u 40 až 80 % mužov s BPH. Tieto prejavy OAB môžu ustúpiť po medikamentóznej alebo chirurgickej liečbe BPH. Zvýšená aktivita (hyperaktivita) svaloviny mechúra u mužov s BPH je spôsobená viacerými faktormi: 1. Poškodenie nervových zakončení v stene mechúra v dôsledku zmien z nedokrvenia (ischémie) pri dlhotrvajúcej prekážke odtoku moču (napr. zväčšenou prostatou), 2. Zmnoženie väziva, ktoré nahrádza v stene mechúra svalovinu, 3. Poruchy centrálneho nervového systému najmä v dôsledku starnutia organizmu a pod. Preto je potrebné vždy myslieť na to, že muž s BPH môže mať súčasne aj hyperaktívny močový mechúr a hneď od začiatku liečiť obe chorobné jednotky súčasne !
Kombinácia alfablokátor + antimuskarinikum sa využíva u mužov s BPH a súčasne prítomnou symptomatológiou hyperaktívneho močového mechúra (OAB – overactive bladder). Mechanizmus účinku takejto kombinácie spočíva v dosiahnutí synergického efektu oboch skupín liekov – blokádou α‐receptorov a muskarínových receptorov. V súčasnosti nie je k dispozícii kombinovaná tableta. Kombinovaná liečba je účinnejšia v znížení: častosti močenia, noktúrii alebo hodnotového skóre dotazníka IPSS v porovnaní s α‐blokátorom alebo s placebom a signifikantne redukovala epizódy urgentnej inkontinencie moču a podstatne zlepšuje kvalitu života.

Spôsoby liečby benígnej prostatickejhyperplázie
1. Sledovanie pacienta (pri minimálnych príznakoch)
2. Medikamentózna liečba (alfablokátory /AB/, inhibítory 5 alfa reduktázy /I‐5AR/, kombinácie liekov /AB + I‐5AR, alebo AB + antimuskariniká/, fytopreparáty /?/, … )
3. Nechirurgická minimálne invazívna liečba (TUMT, TUNA, HIFU, prostatickéstenty, …)
4. Chirurgická liečba (TUIP, TURP, OPE,TUEVP, laserová prostatektómia:VLAP, ILC, Holmium, KTP, … a pod. )
5. Nové techniky (TUR s využitím plazmakinetickej energie v soľnom prostredí /PlasmaKinetic®/, chemoablácia prostaty /TEAP/, WIT, BoNTA a pod. )
6. Obsolentné (zastarané) techniky (napr. dilatácia balónikom a pod. )
AB – alfablokátor
I‐5AR – inhibítor 5 alfa reduktázy
TUIP – transuretrálna incízia prostaty TURP – transuretrálna resekcia prostaty OPE – otvorená (transvezikálna) prostatektómia TUEVP – transuretrálnaelektrovaporizácia prostaty TUMT – transuretrálna mikrovlnová terapia (transurethralmicrowavetherapy) TUNA – transuretrálna ihlová ablácia prostaty (transurethralneedleablation) HIFU – cielený ultrazvuk vysokej intenzity (highintensityfocusedultrasound) VLAP – vizuálna laserová ablácia prostaty (visual laser ablationof prostate) ILC – intersticiálna laserová koagulácia (interstitial laser coagulation) KTP – kálium titanyl fosfátový laser TEAP – transuretrálna ablácia prostaty etanolom (transurethralethanolablation of prostate) WIT – vodou indukovaná termoterapia (waterinducedthermotherapy) BoNTA – injekcia botulinumneurotoxínu typu A (botulinumneurotoxin type A injection)

Absolútne indikácie na chirurgickú liečbu u pacientov s benígnou prostatickouhyperpláziou(t. j. stavy, kedy je chirurgické riešenie BPH nevyhnutné)
‐ Neschopnosť močiť (retencia moču)
‐ nedostatočnosť (zlyhanie, insuficiencia) obličiek spôsobená BPH
‐ opakovaná (recidivujúca) jednoznačne viditeľná (makroskopická) prítomnosť krvi v moči (hematúria)
‐ kamene (konkrementy) v močovom mechúre
‐ opakovaná (recidivujúca) infekcia močových ciest
‐ výdutina (divertikul) steny močového mechúra

SÚČASNÝ STAV LIEČBY BPH aj HYPERAKTÍVNEHO MOČOVÉHO MECHÚRA NA SLOVENSKU

Počas jedného mesiaca navštívi urológa na Slovensku 450 – 460 pacientov, z toho počet mužov s novo diagnostikovanou BPH je 28 (medián) a už liečených na BPH 95 (medián). Približne jedna pätina pacientov (20%) je len sledovaná (WW – watchfulwaiting), asi dve tretiny (70 %) sú liečené medikamentózne a jedna desatina (10 %) je liečených chirurgicky (najmä transuretrálnou resekciou). Z tých, ktorí sú liečení medikamentózne, je 60 –70 % na monoterapii(= užívanie len jedného lieku) a 20 – 30 % na kombinovanej liečbe (= užívanie minimálne dvoch liekov). Pacient s BPH na Slovensku je priemerne na monoterapii 20 mesiacov. Alfa‐blokátory(AB) sa v rámci monoterapie používajú u 70 % liečených mužov, u 20 % pacientov s LUTS/ BPH sa využívajú inhibítory 5alfa reduktázy (I‐5AR) a fytopreparáty u zvyšných 10 %. Najčastejšie používanou kombinovanou liečbou na Slovensku je aplikácia alfa‐blokátora + I‐5AR, ktorá sa využíva až u polovice pacientov s LUTS/ BPH, ktorí sú na kombinovanej terapii. Kombinácia liečby BPH a OAB sa na Slovensku zatiaľ aplikuje len sporadicky (zrejme z dôvodu nedostatočnej diagnostiky OAB)! Chirurgický zákrok na prostate je volený na Slovensku najmä po zlyhaní medikamentóznej liečby LUTS/ BPH, ale tiež aj po opakovaní retencie moču. Väčšina pacientov na monoterapii alebo využívajúcich kombinovanú terapiu dodržiava liečebný režim, vrátane lekárom odporučeného dávkovania medikamentov. Počas prvého roku liečby, muži s LUTS /BPH na Slovensku využijú v priemere až 90 % lekárom predpísanej dávky liekov. Lekári si pozývajú medikamentózne liečených mužov s LUTS/ BPH na kontroly raz za tri – 6 mesiacov, čo viac ako 90 % pacientov rešpektuje.

ZÁVERY
Ochorenia prostatickej žľazy (BPH, karcinóm prostaty /KP/, zápaly prostatickej žľazy /prostatitídy/), ale aj močového mechúra (napr. hyperaktívny močový mechúr) sú veľmi frekventované v dnešnej mužskej populácii a väčšinou sa prejavujú ťažkosťami pri močení (príznaky dolných močových ciest –tzv. LUTS). Súčasné moderné diagnostické postupy predstavujú len minimálnu záťaž (fyzickú či psychickú) pre postihnutých mužov. Prevažujúcu chirurgickú liečbu BPH v minulosti nahradila medikamentózna liečba, najmä u pacientov s miernymi a stredne ťažkými príznakmi. Bolo dokázané, že primeraná medikamentózna terapia BPH znižuje potrebu operačného riešenia benígne zväčšenej predstojnej žľazy. Odhaduje sa, že 11 % (= 455 miliónov) dospelej populácie vo svete „trpí“ príznakmi OAB. OAB postihuje o niečo častejšie ženy ako mužov, aj keď rozdiely medzi pohlaviami nie sú tak výrazné ako sa ešte donedávna myslelo. Hyperaktívny močový mechúr (OAB) je možné diagnostikovať a aj úspešne liečiť. Na začatie neinvazívnej (najmä medikamentóznej) terapie je potrebné splniť minimálne diagnostické požiadavky. OAB má významný sociálne ekonomický dopad na celú spoločnosť a pritom veľa jedincov postihnutých týmto syndrómom nikdy nevyhľadá odbornú pomoc. Dolné močové cesty (kam patrí u mužov močový mechúr, prostatická žľaza a močová rúra) predstavujú jednotný
komplex, ktorého poruchy je potrebné zistiť (diagnostikovať) a liečiť tiež komplexne.Zatiaľ stále podceňujeme už jednoznačne dokázaný fakt, že kombinácia BPH a OAB je oveľa častejšia v populácii starších mužov ako sme si doteraz mysleli.Diferenciálna diagnostika a vylúčenie iných stavov, ktoré môžu spôsobovať LUTS je mimoriadne dôležitá. Karcinóm prostaty (KP) je závažné – život ohrozujúce ochorenie, ktoré je možné dostatočne efektívne riešiť len pri jeho včasnom zistení. Rozhodujúca je aktívna spolupráca praktických lekárov, urológov a primerane informovaných pacientov.

(Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., primár Urologického oddelenia FNsP Skalica)

Doc. MUDr. Jozef Marenčák