Moderná liečba karcinómu prostaty

Bratislava, Admin – V bratislavskom hoteli  Lindner sa uskutočnila 29. 09.  tlačová konferencia pod názvom Enzalutamid a liečba metastázujúceho kastračne rezistentného karcinómu prostaty.
Problematika karcinómu prostaty a možnosti aplikácie modernej medikamentóznej liečby u  karcinómu prostaty je mimoriadne aktuálna, nakoľko v súčasnosti je karcinóm prostaty považovaný za jeden z hlavných medicínskych problémov mužskej populácie.
V úvode odbornej prednášky poskytol doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., krajský odborník pre urológiu pre kraj Trnava a primár Urologického oddelenia NsP Skalica (na obr. č. 1 a č. 2) základné informácie o anatómii a funkcii  prostaty (predstojnej žľaze). Prostata (predstojnica, predstojná žľaza) je malý, svalovo – žľazový orgán uložený hlboko v malej panve a je obklopená dôležitými a zraniteľnými štruktúrami (močový mechúr, konečník, zvierače zodpovedné za udržanie moču, veľké cievy i „delikátne“ nervy zodpovedné za prenos vzruchov nevyhnutných pre kvalitnú erekciu). V období dospelosti má prostata veľkosť a tvar jedlého gaštana a váži asi 10 – 30 gramov.
MUDr. Jozef Marenčák upozornil aj na trend trvalého nárastu tohto onkologického ochorenia u slovenskej mužskej populácie: „Každý rok na Slovensku pribudne 1 600 – 1900 mužov, ktorým diagnostikujú karcinóm prostaty. Karcinóm prostaty (KP) je druhou najčastejšou príčinou zvýšeného úmrtia na zhubné ochorenie u mužov. V Slovenskej  republike je sledovaných a liečených až 11 000 pacientov s karcinómom prostaty, pričom 5 ročné prežívanie pacientov je 85 %.“ Napriek dostupnosti moderných liečebných modalít umiera na toto závažné ochorenie  500 – 600 pacientov ročne.  Hodnoty incidencie karcinómu prostaty trvalo stúpajú a dynamika vzostupu sa zvýrazňuje zvlášť vo vekových skupinách nad 60 rokov. Takýto vývoj je tesne viazaný na priemernú dĺžku života mužov, teda na rastúcu proporciu príslušníkov starších vekových skupín mužskej populácie, ale určitú úlohu zohráva aj zavedenie nových diagnostických metód (PSA). S trvalým vzostupom karcinómov prostaty treba u nás počítať i v budúcnosti vzhľadom na starnutie populácie, čo je typický aspekt vývoja populácie vo všetkých vyspelých krajinách. Trvale narastajúce hodnoty incidencie zhubných nádorov prostaty budú v budúcnosti predstavovať významný problém.

MUDr. Jozef Marenčák zdôraznil aj význam včasnej diagnostiky. Vďaka nej sa podporí hľadanie a zisťovanie takých príznakov a symptómov, ktoré môžu poukazovať už na včasné štádium ochorenia. Včasné štádiá karcinómu prostaty sa ľahšie liečia a priemerné prežívanie týchto pacientov je dlhšie a aj kvalitu života majú pacienti lepšiu  ako pacienti s neskorými štádiami ochorenia.  Pacienti s metastázami musia totiž podstúpiť radikálnu a komplexnú liečbu, ktorá je náročnejšia a má mnohé nežiaduce vedľajšie účinky, ktoré im nepriaznivo ovplyvňujú kvalitu života a zhoršujú šancu na prežitie.
Diagnostikovať rakovinu prostaty vo včasnom štádiu, kedy ešte nemetastazuje zostáva najlepšou stratégiou na redukovanie úmrtí. Včasná diagnostika si vyžaduje komplexný prístup – poskytovanie integrovanej starostlivosti v oblastiach primárnej a sekundárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti a špecializovanej ústavnej starostlivosti,  s možnou následnou nadväznosťou na paliatívnu starostlivosť podpornú a rehabilitačnú liečbu a dostupnosť psychologickej starostlivosti. Úspešnosť zachytenia včasného štádia nádorovej choroby je podmienená aj primeraným prístrojovým vybavením a personálnym zabezpečením pracovísk podľa osobitného predpisu, štandardných diagnostických postupov a medzinárodných guidelinov.
Prednášajúci lekár podrobne popísal hlavné príznaky, členenie jednotlivých štádií karcinómu prostaty, informoval o súčasných možnostiach včasnej diagnostiky a vyzdvihol význam moderných zobrazovacích metodík (USG, CT, MR, PET….) pri stanovovaní presnej diagnózy.  Karcinóm prostaty (KP) je zhubné ochorenie predstojnej žľazy, ktoré sa vyskytuje najmä u starších mužov.

Z praktického hľadiska rozlišujeme viaceré štádiá KP:

1. Lokalizovaný KP – kedy je rakovina prítomná a obmedzená na prostatickú žľazu
2. Lokálne pokročilý – kedy KP prekročil hranice orgánu (prostaty), ale ešte nie je prítomný rozsev do vzdialených miest organizmu (nie sú prítomné metastázy),
3. Disseminovaný (metastatický) KP – s dokázanými vzdialenými metastázami (najmä v lymfatických uzlinách, v kostnom systéme, ale aj v tzv. „mäkkých“ orgánoch – pečeň, pľúca, mozog a pod.),
4. Kastračne (hormonálne) rezistentný KP (KRKP) – ktorý sa zhoršuje napriek kastračným hladinám mužského pohlavného hormónu (testosterónu) dosiahnutých hormonálnou liečbou pokročilého ochorenia.

MUDr. Jozef Marenčák informoval prítomných o spôsobe výberu optimálnej liečby karcinómu prostaty, ktorá je závislá od charakteristiky samotného nádoru (štádium choroby, stupeň zhubnosti buniek KP zistený histologickým vyšetrením a pod.),  hodnoty PSA, veku, sprievodných ochorení a celkového stavu pacienta a jeho predpokladaného prežitia.  Tiež sa zmienil o efektivite a vedľajších účinkoch jednotlivých liečebných postupov a ich vplyv na kvalitu života. Zdôraznil význam pravidelných preventívnych urologických vyšetrení, ktoré sú v zmysle platných právnych predpisov plne hradené zdravotnými poisťovňami.  Spomenul aj úroveň odbornej erudície poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (špecialistov urológov) a funkčnú sieť vybraných zdravotníckych zariadení centier v SR, ktoré sú schopné poskytovať zdravotnú starostlivosť na vysokej odbornej úrovni pacientom s rakovinou prostaty na Slovensku.

Vo svojej prezentácii prehľadne rozčlenil terapeutické  postupy u mužov s karcinómom prostaty:
1. Pozorné sledovanie alebo aktívny dohľad – sú liečebné stratégie pri ktorých sa muž s novo zisteným KP nelieči, ale sa len v pravidelných časových intervaloch kontroluje a liečba sa začne až pri progresii ochorenia. Tento spôsob liečby je však vcelku zriedkavý a má prísne stanovené pravidlá.
2. Radikálne odstránenie prostaty (tzv. radikálna prostatektómia – RAPE) znamená kompletné odstránenie prostatickej žľazy spolu so semennými vačkami, je určené najmä pre mladších jedincov s očakávaným dožitím 10 a viac rokov. RAPE je možné urobiť buď „otvorenou“ klasickou  operáciou z rezu v podbrušku alebo na hrádzi, ale aj laparoskopicky alebo s využitím robotickej techniky.
3. Liečba žiarením (rádioterapia) – využíva jednak vonkajšie zdroje rádiových lúčov (tzv. externá rádioterapia), alebo aj aplikáciu rádioaktívnych zŕn do prostatickej žľazy (tzv. brachyterapia).
4. Hormonálna liečba sa využíva niekedy ako doplnok rádioterapie, ale inak je určená pre mužov postihnutých pokročilou formou KP. Všetky staršie formy hormonálnej terapie sú len paliatívne – t.j. nevyliečia ochorenie, ale môžu predĺžiť prežívanie postihnutého jedinca a zlepšiť kvalitu jeho života (to platí najmä pre najmodernejšie formy takejto liečby).
5. Moderná liečba pokročilého KP (nové hormonálne preparáty, špeciálna rádioterapia s využitím vnútrožilovo podaných moderných rádiofarmák, rôzne formy imunoterapie, moderná chemoterapia, kombinácie liekov a pod.).
6. Experimentálne spôsoby terapie KP (kryoterapia – deštrukcia tkaniva prostaty zmrazením, využitie koncentrovaného ultrazvuku vysokej intenzity, využitie kybernetického noža a pod. ) zatiaľ nie sú využívané v bežnej klinickej praxi, ale len v rámci klinických štúdií. Platí základné pravidlo, že rakovinu prostaty je možné vyliečiť len v prípade jej včasného záchytu – t. j. v období, keď je ochorenie prítomné len vo „vnútri“ prostaty. Vyliečenie je možné len pri využití radikálneho odstránenia prostaty (operačne – či už „otvorenou“ cestou alebo laparoskopicky, či s použitím robotickej technológie), alebo liečbou žiarením (buď vonkajšou rádioterapiou alebo brachyterapiou). O spôsobe a načasovaní liečby vždy rozhoduje lekár – urológ, ktorý má dostatočné skúsenosti s týmto ochorením!

V ďalšej časti prednášky poskytol podrobné a relevantné informácie o novom hormonálnom  prípravku Enzalutamide, ktorý účinkuje priamo v bunkách rakoviny prostaty. Jedná sa o prípravok, ktorý sa aplikuje jeden krát denne vo forme tabliet (bez ohľadu na príjem jedla). Viaceré štúdie preukázali, že predlžuje celkové prežitie, zmierňuje bolesti, zvyšuje kvalitu života práve u mužov s pokročilým KP, ktorý už nereaguje na doteraz bežne používanú terapiu. Výhodou preparátu Enzalutamidu je,  že má priaznivý bezpečnostný profil – výskyt nežiaducich účinkov je porovnateľný s placebom. Liek sa aplikuje až do zaznamenania ďalšej progresie ochorenia.
Vzhľadom na to, že sa jedná o komplikované, heterogénne a interindividuálne rozdielne ochorenie, terapia rakoviny prostaty (a to najmä KRKP) nemôže byť jednoduchá a rovnaká pre každého pacienta. Zvýšenie základných vedomostí o nových možnostiach liečby KRKP by malo zlepšiť starostlivosť o pacientov s pokročilým KP, pričom jednoznačne narastá význam vzájomnej spolupráce viacerých odborníkov: urológa, onkológa, odborníka z nukleárnej medicíny a pod. Stále sú  diskutované nielen indikácie, ale aj kritériá efektivity rôznych (najmä nových) terapeutických modalít tohto finálneho štádia rakoviny prostaty. Začínajú sa však už formulovať základné pravidlá pre viaceré aspekty liečby KRKP: napr. výber (selekcia) vhodných pacientov, optimálna následnosť liečebných metód, efektivita a bezpečnosť kombinácie terapeutických metód a pod. Aj preto pri liečbe mužov s KRKP je potrebné a rozumné riadiť sa platnými a pravidelne aktualizovanými smernicami Európskej (a aj Americkej) urologickej spoločnosti. V terapii mužov vo finálnom štádiu KP má pevné miesto aj symptomatická (paliatívna) liečba: analgetiká, antiemetiká, radiačná terapia a pod.
V závere svojej prednášky vyzdvihol docent Marenčák význam a potrebu edukácie verejnosti o spôsoboch včasnej detekcie rakoviny. „Je potrebné zlepšovať informovanosť aj laickej populácie o príznakoch, ktoré upozorňujú na prítomnosť malignity a na správny iniciálny diagnostický postup v školiacich akciách, na internete a v tlači.“ 

(Zdroj: Eva Križková, Evyan, Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., Primár Urologického oddelenia FNsP Skalica a Krajský odborník pre urológiu pre kraj Trnava, Pripravil: MUDr. Eugen Nagy)