Hyperaktívny močový mechúr

Admin, 26. 11. 2013 - Hyperaktívny močový mechúr (OAB – overactive bladder) je komplex viacerých príznakov: opakovaných pocitov nepríjemného nútenia na močenie, ktoré sa niekedy nedajú potlačiť, tzv. urgencií spojených niekedy (u jednej tretiny postihnutých jedincov) s okamžitým nedobrovoľným únikom moču (tzv. urgentnou inkontinenciou moču),

obvykle s častým močením nielen cez deň (močenie viac ako 7 krát za deň), ale aj počas spánku (močenie jeden alebo viackrát v noci) pritom však nie sú prítomné obvyklé príčiny, ktoré tieto príznaky spôsobujú (napr. infekcia močových ciest, nádory/ kamene močového mechúra a pod. ).

Výskyt OAB u dospelých jedincov
U mužov od 10 % do 26 % a u dospelých žien od 8 % do 42 %. OAB na Slovensku postihuje každú siedmu dospelú ženu a každá desiata žena nedokáže potlačiť urgentné nutkanie na močenie a pomočí sa. Napriek tomu len každá štvrtá až piata žena vyhľadá lekára! Výskyt syndrómu hyperaktívneho močového mechúra sa zvyšuje s pribúdajúcim vekom. Niektoré chronické chorobné stavy, ako napr. depresia, obstipácia, neurologické ochorenia, erektilná dysfunkcia a pod. sa častejšie vyskytujú práve u jedincov s OAB. OAB sa vyskytuje aj v detskom veku – výskyt u detí 7 až 12 ročných činí približne 18 % – bez rozdielu podľa pohlavia, ale s postupným poklesom z 19, 8 % u 7 ročných na 12, 8 % u 12 ročných jedincov. Veľa otázok ohľadom OAB u detí však zostáva „otvorených“ a zatiaľ nedoriešených. Predpokladá sa, že hyperaktívny močový mechúr je väčšinou spôsobený viacerými príčinami, ktoré však stále nie sú dostatočne objasnené a stále sú to viac menej len hypotézy.

Možné príčiny OAB sú:
1. nervové (v dôsledku predpokladaného nedostatočného potlačenia reflexu močenia v centrálnom /mozgu a mieche/ aj periférnom nervovom systéme /t. j. v jednotlivých nervoch inervujúcich dolné močové cesty, ďalej to môžu byť poruchy „prenášačov“ nervových vzruchov a pod. ).
2. svalové (nedostatočné zásobenie svaloviny močového mechúra kyslíkom, zvýšená dráždivosť (aktivita) svaloviny močového mechúra v období, keď by mal byť močový mechúr „v kľude“.
3. porucha funkcie „výstielky – sliznice“ močového mechúra – urotelu (poruchy funkcie nervových zakončení v podslizničnej vrstve). Stále viac a viac sa dozvedáme o význame ďalších faktorov (napr. β adrenoreceptorov, nervového rastového faktora a ďalších receptorov), čo už má priaznivý dopad na efektivitu liečby hyperaktívneho močového mechúra nielen v súčasnosti, ale aj v blízkej budúcnosti.
Pacient postihnutý hyperaktívnym močovým mechúrom trpí: opakovanými nutkaniami na močenie (urgenciami), chodí často krát močiť v denných hodinách (viac ako 7 krát), ale aj v priebehu noci (viac ako jeden krát) a u jednej tretiny postihnutých prichádza k nedobrovoľnému (urgentnému) úniku moču, ktorému nie je možné zabrániť.
Pod pojmom urgencia sa rozumie prudké a naliehavé, niekedy až bolestivé nutkanie na močenie, ktorému postihnutí musia čo najrýchlejšie vyhovieť, pretože močenie nedokážu oddialiť. V tomto kontexte je potrebné rozlišovať fyziologický pocit nútenia na močenie (v anglickom písomníctve označovaný ako „urge“) od urgencie (v anglickej literatúre „urgency“). Fyziologický pocit nútenia na močenie nastupuje relatívne pozvoľna v závislosti na náplni močového mechúra a je ho možné vedome potlačiť na minúty a niekedy aj na desiatky minút až hodiny (tzv. sociálna kontinencia). Naproti tomu urgencia prichádza náhle, bez závislosti na náplni močového mechúra a prakticky sa nedá potlačiť. Väčšina pacientov sa pri urgencii snaží vyhľadať toaletu. Urgencia je kľúčovým príznakom každého jedinca s OAB.

Minimálne diagnostické požiadavky na potvrdenie alebo vylúčenie OAB sú:
– anamnéza aj s využitím špecializovaných dotazníkov,
– denník močenia (tzv. mikčný denník),
– fyzikálne vyšetrenie,
– analýza moču,
– ultrasonografické stanovenie zvyškového (reziduálneho) moču po vymočení a pod.  Významným pomocníkom je získanie informácií o frekvencii močenia cez deň a v noci, o príjme tekutín a množstve vymočeného moču a o počte urgencií a epizód urgentnej inkontinencie moču z mikčného denníka vyplneného pacientom. Závažnosť (stupeň) urgencie je možné stanoviť viacerými dotazníkmi (napr. IUSS – indevus urgency severity scale, PPIUS – patient perception of intensity of urgency scale, UPS – urgency perception scale a pod. ). Pre hyperaktívny močový mechúr je typický normálny neurologický nález pri fyzikálnom vyšetrení (vrátane vyšetrenia cez konečník, resp. cez vagínu u žien). Endoskopické vyšetrenie dolných močových ciest sa používa pre vylúčenie, resp. potvrdenie prítomnosti nádoru, kameňa, chronickej infekcie a pod. .

Konzervatívna (najmä behaviorálna a medikamentózna) liečba OAB
je v súčasnosti považovaná za liečbu prvej voľby u všetkých pacientov s hyperaktívnym močovým mechúrom. V podstate všetky inhibítory muskarínových receptorov (oxybutynín, tolterodín, propiverín, trospium, solifenacín, darifenacín, fesoterodín) vedú u pacientov s OAB k subjektívnej úľave, k predĺženiu času medzi mikciami a k zvýšeniu funkčnej kapacity močového mechúra. V randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdiách boli antimuskariniká významne účinejšie (o 44 % až 74 %) ako placebo. Ale dôsledkom anticholinergnej aktivity antimuskariník je relatívne vysoký výskyt nežiadúcich účinkov (znížená sekrécia potu a slín prejavujúca sa nepríjemným pocitom sucha v ústach, obstipácia, zastrené videnie pri poruchách akomodácie, tachykardia), ktoré vznikajú pri blokáde muskarínových receptorov nielen v močovom mechúri, ale aj v iných orgánových systémoch. Lepšiu znášanlivosť vykazujú antimuskariniká s vhodne zmenenou farmakokinetikou (napr. retardované formy), alebo iný spôsob ich aplikácie (aplikácia liečiva priamo do močového mechúra, prípadne „cez kožu“ vo forme mastí, gélov, náplastí a pod. ). Vzhľadom na prehlbujúce sa vedomosti o podstate hyperaktívneho močového mechúra je možné v blízkej budúcnosti perspektívne uvažovať o ďalších spôsoboch ešte efektívnejšej liečby tohto syndrómu (napr. agonisti β3 adrenoreceptorov a pod. ).
Väčšinu pacientov s OAB je možné efektívne a bezpečne liečiť s pomocou perorálnej farmakoterapie v kombinácii s inými konzervatívnymi postupmi. V prípade neúspechu je možné využiť aj ďalšie možnosti.
Injekcie botulínum toxínu do svaloviny močového mechúra sú minimálne invazívnou modalitou s dokázanou účinnosťou a v blízkej budúcnosti ich bude možné použiť aj na Slovensku. Neurologické a neurochirurgické postupy sa tiež čoraz viac uplatňujú v liečbe pacientov s hyperaktívnym močovým mechúrom.
Tzv. periférna neuromodulácia (= ovplyvnenie nervov idúcich priamo k dolným močovým cestám s využitím väčšinou miniatúrnych elektród a generátorov) je rovnako minimálne invazívna a ekonomicky nenáročná alternatíva pre niektorých pacientov s OAB.
Centrálna (sakrálna) neuromodulácia (= aplikácia elektród do oblasti miechy) sa zatiaľ skôr využíva u jedincov s potvrdenou neurologickou chorobou a je podstatne invazívnejšia a nákladnejšia.
Chirurgické postupy znamenajú síce konečnú liečbu hyperaktívneho močového mechúra, pretože umožňujú podstatne zväčšiť kapacitu močového mechúra, prípadne odviesť (derivovať) moč inou cestou (napr. cez vývod vyúsťujúci na prednej brušnej stene. Cieľom týchto postupov je aj znížiť nadmerný tlak v močovom mechúre a preventívne ochrániť horné močové cesty pred poškodením a následným zlyhaním obličiek (ktoré by mohlo byť smrteľné). Chirurgická liečba OAB sa teda vykonáva až po vyčerpaní a zlyhaní všetkých dostupných konzervatívnych, neinvazívnych liečebných metód a pri výraznej progresii poškodenia obličiek.

Záver:
46, 2 % zo 4, 2 miliardy dospelej (≥ 20 rokov) populácie vo svete je postihnutých, alebo malo skúsenosť s nejakou formou príznakov (porúch) močenia (napr. časté močenie cez deň/ v noci, urgentný únik moču, slabý prúd moču, oneskorený štart močenia, prerušované močenia a pod. ). Odhaduje sa, že 11 % (= 455 miliónov) dospelej populácie vo svete „trpí“ príznakmi príznakmi hyperaktívneho močového mechúra. OAB postihuje o niečo častejšie ženy ako mužov, aj keď rozdiely medzi pohlaviami nie sú tak výrazné ako sa ešte donedávna myslelo. Bolo dokázané, že syndróm OAB býva spojený s viacerými (inými) chorobnými stavmi a zrejme súvisí aj s močovými problémami prítomnými už v detskom veku. Hyperaktívny močový mechúr (OAB) je možné diagnostikovať a aj úspešne liečiť. Na začatie neinvazívnej (najmä medikamentóznej) terapie je potrebné splniť minimálne diagnostické požiadavky. OAB má významný sociálne ekonomický dopad na celú spoločnosť a pritom veľa jedincov postihnutých týmto syndrómom nikdy nevyhľadá odbornú pomoc.

(Eva Križková, prednášateľ: Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., primár Urologického oddelenia FNsP Skalica)