„Klastrovanie“ pacienti zaplatia

Admin, 13.09.2012 - Mnohí pacienti so srdcovocievnymi, ale aj inými ochoreniami, si za svoje lieky doplácajú významne viac ako v minulosti. Napriek tomu, že viacerí odborní lekári adresovali Ministerstvu zdravotníctva niekoľko listov, osobne sa stretli

s predstaviteľmi MZ SR a dôrazne upozorňovali na sporné rozhodnutie, ktoré je v rozpore s medicínou založenou na dôkazoch, zdá sa, že bez úspechu. „Chudobnejší“ slovenskí pacienti sa tak budú musieť liečiť liekmi, ktoré majú iné účinky, ako ich doterajšia liečba a sú zastarané, keďže nová vyhláška medzi nimi a modernými liekmi s dokázaným účinkom nevidí rozdiel.

Doplatky pacientov za lieky sa od augusta opäť zvýšili na základe Vyhlášky Ministerstva zdravotníctva SR č. 435/2011 o spôsobe určenia štandardnej dávky liečiva a maximálnej výšky úhrady zdravotnej poisťovne za štandardnú dávku liečiva. Vyhláška určuje tzv. klastre liekov – úhradové skupiny. Ide o umelo vytvorené skupiny liekov s rôznymi účinnými látkami, rôznymi liekovými formami a rôznymi silami, pre ktoré sa stanovuje výška úhrady zdravotných poisťovní. To znamená, že liekom s podobným (nie však rovnakým) liečebným účinkom sa určila jednotná úhrada, pričom v mnohých prípadoch je najlacnejší liek v klastri plne hradený. Podľa vyhlášky sa však zlúčili dohromady veľké skupiny liekov, pričom mnohé sú svojím účinkom úplne neporovnateľné. Úhradu poisťovne v zlúčenej skupine pritom určujú tie lieky, za ktoré poisťovňa doplácala najmenej. Zvýšenie doplatkov sa netýka len originálnych liekov, ale aj predtým lacných generík.
Od októbra sa opäť zvýši doplatok u niektorých liekov, najmä tých, ktoré obsahujú v jednej tablete dve rôzne účinné látky. MZ totiž rozhodlo, že u týchto liekov sa určí úhrada len do výšky súčtu úhrady za najlacnejšie liečivá, ktoré sú v lieku obsiahnuté. Z tohto dôvodu sa zvýšia doplatky u 41 fixných kombinácií liečiv a táto zmena postihne až takmer 300 tisíc pacientov.
Kvôli klastrovaniu by mali slovenskí pacienti ročne zaplatiť za svoje lieky až o 51 miliónov eur navyše. Viac ako polovica doplatkov alebo ich navýšení sa týka skupiny liekov na liečbu srdcovocievnych ochorení, pričom v niektorých prípadoch sa doplatok pacienta zvýši aj viac ako 5- násobne! Podľa vyhlášky si pacienti priplatia tiež za lieky na liečbu astmy, vysokého krvného tlaku, epilepsie, psychóz, tráviacich problémov, bolesti, či lieky ovplyvňujúce činnosť imunitného systému. Viac zaplatia aj pacienti s vysokou hladinou cholesterolu a endokrinologickými ochoreniami.
Odborníci viackrát adresovali Ministerstvu zdravotníctva svoje výhrady a konkrétne pripomienky k spornej vyhláške. Upozornili, že takto realizované rozhodnutia sú z medicínskeho hľadiska krátkozraké a skutočne „životu nebezpečné“, lebo povedú  k následným mnohonásobným vyšším stratám. Vynútená zmena liečby nie je v súlade s medicínou založenou na dôkazoch, predstavuje riziko akútnych komplikácií, navyše si vynúti častejšie návštevy lekára, ktoré budú potrebné na kontrolu bezpečnosti a účinnosti liečby po zmene. Návrat k menej kvalitnej a menej účinnej liečbe, resp. liečba z dnešného pohľadu prekonaná až zastaraná povedie k zvyšovaniu počtu komplikácií.
Podľa odborníkov sú limity doplatkov vo vyhláške medicínsky aj ekonomicky nepochopiteľné a boli stanovené bez odborných podkladov, pričom postihnú hrozivo veľkú časť obyvateľstva na Slovensku.

Základné výhrady odborníkov k Vyhláške 435/2011
•    „Klastre“ – úhradové skupiny nezohľadňujú poznatky medicíny založenej na dôkazoch.
•    Úhradové skupiny spájajú lieky, ktoré sú svojím účinkom a farmakologickým profilom neporovnateľné.
•    Úhradu poisťovne v zlúčenej skupine určujú lieky, za ktoré poisťovňa doplácala najmenej, pritom niektoré sú z pohľadu dnešnej medicíny založenej na dôkazoch zastarané, málo efektívne či nevhodné kvôli množstvu nežiaducich účinkov.
•    Lekár nemôže jednoducho zmeniť dlhodobo užívanú a účinnú liečbu na najlacnejší liek v skupine s iným profilom bez medicínskeho opodstatnenia a len preto, lebo si ho už pacient nebude môcť dovoliť.
•    Vyhláška postihne schopnosť niekoľko stotisíc pacientov finančne niesť ďalšie zvýšenie doplatkov za lieky a „klastrovanie“ tak ovplyvní dostupnosť kvalitnej a účinnej liečby.
•    Napriek tomu, že účinná prevencia a liečba kardiovaskulárnych ochorení je absolútnou prioritou vo všetkých krajinách Európskej únie a je jasne deklarovaná aj v Národnom programe prevencie ochorení srdca a ciev, ktorý bol prijatý vládou SR v roku 2010, nová vyhláška výrazne postihne práve pacientov so srdcovocievnymi ochoreniami, ohrozí ich liečbu a prognózu.
•    Dopad vyhlášky 435/2011 na pacientov – príklad
•    Až 80 % obyvateľstva je priamo ohrozených vznikom kardiovaskulárneho ochorenia. Väčšina týchto pacientov je v dôchodkovom veku alebo na invalidnom dôchodku. Často užívajú aj 5-8 rôznych liekov a  zvýšenie doplatkov, ktoré je dôsledkom zavedenia novej vyhlášky, predstavuje pre mnohých pacientov  neúnosnú finančnú záťaž. Vyhláška preto významne ovplyvní úroveň medikamentóznej liečby veľkého počtu pacientov na Slovensku – podľa odhadov o výskyte kardiovaskulárnych chorôb sa dotkne viac ako milióna ľudí.
•    Príkladom negatívneho dopadu vyhlášky je skupina liekov používaná na liečbu vysokej hladiny cholesterolu. Dlhodobo zvýšená hladina cholesterolu je popredným rizikovým faktorom aterosklerózy a súvisiacich srdcovocievnych komplikácií (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda…) a negatívne ovplyvňuje aj prognózu pacientov s cukrovkou či metabolickým syndrómom. V súčasnosti sa na liečbu vysokej hladiny cholesterolu používa samostatne iba jedna skupina liekov, tzv. statíny. Podľa vyhlášky však dochádza v skupine liekov C10AA (hypolipidemiká, inhibítory HMG CoA-reduktázy) k významnému poklesu úhrad zdravotných poisťovní a tým pádom k rovnako vysokému nárastu doplatkov pacientov. Do tejto skupiny patrí až 17 podskupín liekov (podľa účinnej látky, cesty podania, liekovej formy a sily lieku) a nárast doplatku sa pohybuje vo výške do 8,73 eur na  jedného pacienta za 1 mesiac. Ako referenčný liek, na základe ktorého sa stanovila maximálna úhrada zo strany poisťovní v tejto skupine, bol pritom určený liek, ktorý má toxické vedľajšie účinky a v súčasnosti je už málo využívaný.
•    Paradoxom Vyhlášky č. 435 je, že niektoré lieky bez medicíny dôkazov sú neopodstatnene finančne zvýhodnené, kým také, ktoré majú rozsiahle dôkazy o svojej účinnosti, bezpečnosti a účinkujú súčasne proti viacerým ochoreniam, majú poisťovne preplácať len minimálne a pacient si ich bude musieť vo vysokej miere hradiť sám.
Fixné kombinácie alebo návrat k zastaranej liečbe?
•    Oznámenie MZ SR konštatuje, že lieky, ktoré obsahujú fixné kombinácie liečiv (viacero účinných látok v jednej tablete, ktoré sa pri liečbe ochorenia vzájomne dopĺňajú), sú z hľadiska úhrady úplne rovnocenné s liečivami podanými vo forme dvoch alebo viacerých tabliet (alebo iných liekových foriem).
•    To však podľa odborníkov nie je v súlade s medicínou založenou na dôkazoch a ani s princípom racionálnej a účinnej prevencie. Tento postup vôbec nerešpektuje stanoviská odborných spoločností (nielen tých na Slovensku, ale aj v Európe), keďže neexistujú žiadne odborné odporúčania, ktoré by z hľadiska kvality a efektivity stavali fixné kombinácie liečiv v jednej tablete na tú istú úroveň ako kombinácie užívané vo forme viacerých liekov. V niektorých prípadoch dokonca existujú konkrétne dôkazy o lepšom účinku fixných kombinácií oproti liečivám podaným vo forme viacerých liekov – napríklad lepší prienik lieku do cieľových tkanív, zameranie na viacero diagnóz. Kľúčovou výhodou fixných kombinácií je ochota pacientov užívať danú liečbu a dodržiavať jej správne dávkovanie, keďže aj ten najlepší liek môže byť dobrý a účinný len vtedy, ak ho pacient  pravidelne užíva. Pokiaľ sa však pacient bude musieť vzdať svojho účinného a pohodlného lieku s jednoduchým a praktickým použitím a vymeniť ho za niekoľko iných liekov s otáznou účinnosťou a potenciálne inou kontrolou ochorenia, hrozí vysoké riziko, že liečbu preruší či úplne ukončí a vystaví sa tak vyššiemu riziku zdravotných komplikácií (napríklad infarkt myokardu, cievne mozgové príhody), čo v konečnom dôsledku opäť spôsobí nárast výdavkov na zdravotnú starostlivosť.

(ez)

Doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., FESC – prezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti